儿科ECMO患者
实现营养目标的
最佳途径是什么?
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体外膜氧合（ECMO）为常规支持技术已经失败的潜在可逆性呼吸或心脏衰竭患者提供重要支持。需要这种支持的患者处于高营养风险，正确的营养方法对他们的预后和发展有已知的影响，因此提供最佳的营养治疗应该是基本的治疗目标。体外回路的存在产生了强烈的分解代谢状态，改变了能量和蛋白质的需求。
仔细估计这些需求和选择最合适的营养管理途径是实现营养目标的两个最重要的步骤。众所周知，营养摄入不足和过量都会导致营养状况的恶化，这与多器官功能障碍的风险增加、并发症发生率升高、住院时间延长和死亡率升高有关。尽管近年来一直在努力更新这方面的营养建议，但仍有许多问题需要回答。尽管在没有禁忌证的情况下，人们一致认为肠内营养（EN）是首选途径，但在临床实践中，经常出现对安全性、正确耐受性的解释、最佳进展速度和最合适的喂养配方的怀疑。最近，肠外营养（PN）在危重病人中的作用，特别是确定开始PN的最佳时间，一直是争论的话题。本研究的目的是对一组儿科ECMO支持的病人的营养处方和实施进行回顾。
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资料与方法
这是一项前瞻性的描述性研究，对西班医院的ECMO辅助儿科患者在2年内所提供的营养支持进行研究。该中心设有临床营养科和儿科重症监护室（PICU），专门负责先天性心脏病患者的术后管理。年，该中心出台了指导儿科危重病人EN的协议。该协议得到了指导纳入患者管理的两个单位的批准（图1）。PN支持的指征由两个团队商定，并以个体化和以患者为中心的方式进行。PN处方由营养科根据欧洲儿科胃肠病学肝病学和营养学会（ESPGHAN）的指南进行。
所有在住院期间需要ECMO的16岁的PICU患者都包括在内；然而，接受短期治疗的患者（ECMO支持24h）被排除在外。收集了以下变量：年龄、性别、潜在病理、入院时的小儿死亡风险（PRISM）评分、ECMO支持的指征、ECMO辅助类型（VA或VV）、ECMO支持的时间、并发症和死亡率。关于营养支持干预，记录了所提供的营养类型（肠内[EN]、PN或两者）、根据Schofield方程估计的每个病人的能量需求（EERs），以及插管后第3天和第5天达到热量目标的百分比（%CO）。确定了两个研究期，每期1年。在第一个时期（年1月至年12月），EERs是基于ESPGHAN指南，并且在第3天和第5天是相同的。在第二个时期（年1月至年1月），根据ESPGHAN指南最新更新的能量要求，以第3天的基础能量消耗（在急性期）和第5天的基础能量消耗×1.2（在稳定期）来确定每个病人的热量目标。同样，也收集了给药途径、达到的总kcal/kg、中断和与肠道缺血有关的主要并发症（腹胀、胃肠道出血、坏死性小肠炎和肠穿孔）。从非营养来源提供的kcal，如葡萄糖溶液或药物（包括丙泊酚）没有被考虑在内。接受纯液体治疗的患者不在比较分析之列。医院机构审查委员会的批准。
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结果
记录了23名患者（12名男孩和11名女孩）在2年内的24次VAECMO支持。在PICU的平均入院年龄为天（10.5-天）。1名患者在1次住院期间经历了两次ECMO。每个研究阶段包括一半的事件（每个事件12次）。ECMO支持的中位时间为10d（6.5-13.5d），从ECMO开始到首次营养评估的时间为2d。在这23名患者中，15名1岁。13名（56.5%）患者的潜在病理为心衰(术后或先天性心脏病外科手术后、急性心肌炎、心动过速性心肌病)。在无心脏病的患者中，主要诊断为肺动脉高压、急性白血病、呼吸道感染、新生儿单纯疱疹病毒I型感染合并多器官功能衰竭、感染性休克（表1）。入院时PRISM评分中位数为20（14.5-24.5）。
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Group0（PN营养组）
在7个病例中，治疗期间给予全PN支持。在5名患者中，EN的禁忌证为负责的医生在营养评估时确定存在血液动力学不稳定。5名患者中有2名是在心脏骤停复苏后插管；另外3名是在心脏手术后不久。在这些病例中，增加的正性肌力药物支持或乳酸酸中毒确定了PN的启动。另一种情况是，存在使用EN禁忌证，插管后血流动力学稳定（患者15和16；表2）。此外，在这些患者中，有1例急性暴发性心肌炎，以腹痛和整体情况欠佳起病，最初怀疑是急性阑尾炎。这位患者在术后第1天进行了ECMO。最后一名患者为呼吸衰竭合并巨大脐膨出的新生儿。
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Group1（EN营养组）
在8个病例中，为全EN。所有这些患者血液动力学稳定，在第一次营养评估时没有出现任何EN的禁忌证。根据该中心的标准协议，使用肌松剂的患者被认为存在误吸高风险，因此鼻空肠管（经幽门途径）是首选途径。当其放置在技术上有困难时，存在出血的高风险，并且临床上没有胃轻瘫的怀疑时，可以采用鼻胃管。
除1例未重建的食道闭锁患者在插管时行胃造瘘外，所有病例均采用经幽门入路（患者10；表2）。关于喂养方式，6个月的婴儿首选母乳喂养或母乳喂养。在老年患者中，聚合物配方是最常用的选择。虽然在这些病例中有不耐受（腹泻、腹胀）的数据记录，需要修改配方，但在这些患者中没有发现严重的消化系统并发症。
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Group2（EN+PN混合营养组）
在7例病例中，营养支持是混合的，开始是PN，随后在6例患者中引入EN。在1个病例中，开始EN，但由于无法满足估计的热量需求，补充的PN支持被认为是必要的。在最初24h内从未开始PN。随机临床试验PEPaNIC（在PICU早期VS晚期PN）（虽然没有ECMO患者）表明，与早期补充PN（前24h）相比，危重患儿延迟开始PN可减少新感染的发生率和住院时间。这也是我们科室的标准做法。该组患者营养风险高，在未来3-5天内仅使用EN无法满足估计的营养需求。
在2个病例中（均为患有心脏病且1岁的患者，对应于第一个研究期），支持仅包括静脉输液治疗（病例11和12；表2）。所有第2组患者每日摄入的kcal/kg中值为53.03（25-65）。在部分或完全PN的患者中，该值为58（27-64.1），而在完全PN的患者中，该值为34（20-65）。从插管到PN开始之间的平均时间为2天，在所有这些病例中达到了1.5kcal/kg的最低每日蛋白质摄入量。在治疗期间接受PN的14名患者中，有9名患者出现了相关并发症，其中大多数为代谢性并发症（高钠血症、低钾血症、高血糖和高甘油三酯血症）。在接受EN营养的患者中，最常用的给药途径是经幽门管（表2）。在第1组和第2组中，EN在某一时间中断了6次（由于腹泻或乳糜胸）。
计算所有三组在插管第3天和第5天达到热量目标的百分比（%CO）。在ECMO实施第3天和第5天，group0%CO的中位数分别为33.34（0-84）和87.75%（78.4-）；group1%CO为75.5（42.25-98.5）和85%（24.4-.7），group2%CO为68.7%（44.4-82.2）和91.2%（35.5-92）（P0.05），差异没有达到统计学意义(表3)。
在第二个研究期间，PN患者的百分比下降（从57.14下降到42.86%）；而接受混合方案和全EN营养的患者比例增加（group.5-62.5%、group.86-57.14%）。总体而言，第一阶段达到的热量目标在第3天和第5天分别为66.6%（41.10-82.2）和83%（35.5-92），在第二阶段分别为68.3%（30-86.4）和92%（63-）。在24例插管事件中，15例（62.5%）是在1岁的患者中进行的。关于所提供的营养支持的类型，除了在治疗期间接受纯静脉液体治疗的两个婴儿外，年龄1岁的儿童占接受完全PN（group0）的患者的85.71%，而在年长患儿中，这一比例为14.29%。group1和group2中1岁的患者百分比相似：50%（group1）和42.8%（group2）。
根据潜在病理（心脏病和其他诊断）对事件进行分类，并分析提供的营养支持类型，心脏病患者接受完全PN治疗的比例更高（5例，71.43%），而非心脏病患者为14.29%。在纳入患者的严重程度评分和整体预后方面，只接受EN的患者（group1）在PICU准入时的PRISM中位评分值为14.5（12-21）。该数值低于其他两组（group0、group2分别为25[15-26]和21[18-27]），心脏病组也低于非心脏病组（15[14-24]和22[18-27]）。
目前，该研究中有15例患者仍然活着。考虑到死亡率，两名患者死于其先天性心脏病的无法手术的残余病变（大动脉转位手术中严重的二尖瓣关闭不全和NorwoodSano手术后三尖瓣和主动脉关闭不全）。3例患者出现严重的神经系统后遗症，导致撤离ECMO。2例新生儿出现多器官功能衰竭（1例为严重紫癜和弥散性血管内凝血，1例为弥散性单纯疱疹感染所致难治性多器官功能衰竭），1例急性淋巴细胞白血病患儿在ECMO撤离后死于难治性低氧血症。8例死亡病例中，营养干预组的分布情况如下:group0：3例，group1：1例，group2：4例。
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结论
虽然VAECMO患者营养支持中PN仍然很常见，但在我们的经验中，当血流动力学稳定且无禁忌证时，我们没有发现与EN相关的主要胃肠道并发症。就符合第3天和第5天的估计热量需求而言，它可能相当于PN和混合营养支持。这种营养途径甚至被认为是危重病人的首选。因此，在这一背景下对营养的进一步研究对于确定EN在ECMO中的具体禁忌证至关重要，这样才能使尽可能多的患者受益于这种类型的营养。
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表1儿科队列的潜在病理
表2入组患者的主要特征
表3按营养支持组
进行总结对比分析
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本
